Meeting 2011/06/01

1. 中風病人問卷編製outline修改，於本週完成。
    --文章主題確定
    --方法與結果部分加入流程圖
    --討論部分增加討論的議題(3-5段)，最後進行總結

2.因應台大收案可能已達飽和，下週起前往亞東醫院進行收案，也可往其他醫院收案，須注意IRB申請事項。

5/30-6/3任務進度與規劃

5/30	中風OT照護品質問卷發展論文outline撰寫
5/31	Meeting&問卷測試 in NTUH
6/01	問卷測試 in NTUH
6/02	問卷測試 in NTUH
6/03	IRT 分析SF-36 結果整理

中風病人職能治療品質問卷Cognitive Interview問卷格式

中風病人職能治療照護品質Cognitive Interview問卷
(以照護及時向度為例)

1.當我在治療中有相關的問題時，能夠及時得到職能治療人員的回應。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
2.當我在治療中需要幫助時，能夠及時得到職能治療人員的幫助。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
3.職能治療人員在旁引導我進行治療項目的時間足夠。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
4.當我需要操作治療器材時，職能治療人員在旁協助並向我說明使用方式。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
5.若當天身體狀況不適合進行治療，職能治療人員會立刻建議我暫時停止活動。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
6.在治療過程中身體感到不舒服時，職能治療人員會提供適當醫療協助(如量血壓…
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3
7.協助我的職能治療人員同時負責多個病人，影響我的治療進行。
1-1
1-2	1-3
2-1	2-2	2-3

向度一

3-1

3-2

整體評估

4-1

4-2

研究人員面訪問題

題目相關

1-1請問您認為這個問題是在問甚麼？

1-2您認為這個問題的敘述容易理解嗎？有沒有哪些詞看起來不知道是甚麼意思？

1-3對於那些比較難理解的詞，您認為可以更換成甚麼更簡單的詞？

選項相關

2-1在這一題中，您選擇了(受試者的作答)，請問您選擇這個選項的原因為何？
2-2您認為區分每個選項之間的差異是否容易？

2-3您認為這些選項要如何修改以變得更清楚易懂？

向度相關

3-1對您來說，這部分的題目都是在問哪一方面的問題？

3-2您認為有那些題目，不符合您剛剛所說的「那一方面」？

整體評估

4-1在整份問卷中，您認為有哪些問題是我們沒有問但您認為重要的？

4-2對於整份問卷，您認為還有哪些可以修改的部分？

文獻閱讀心得

閱讀文獻(請見頁末)

   在單向度驗證方法中，較常見的兩種方法，其中之一為項目反應理論(Item Response Theory, IRT) 取向，另一則為驗證性因素分析 (Confirmatory Factor Analysis, CFA) 取向。

  IRT取向的單向度驗證中，最具代表性的當屬Rasch所提出的單參數模型，也就是目前所說的Rasch模型。然而，Rasch模型當中假定所有題目的區辨度(Discrimination)都相等的假設太過強烈，使得在應用上許多題目即使滿足所謂的單向度假設，也會因區辨度不相同而被考慮刪除。因此，有學者^1,2提出使用Mokken測量法來取代Rasch模型的單向度驗證方法。

    在Mokken的測量法中有三個基本假設，：(1)潛在構念為單向度；(2)區域獨立性(local independence)；(3)題目之試題特徵曲線(Item Characteristic Curve, ICC)呈現非遞減(non-decreasing)形態。其中前兩項假設與Rasch模型相同，而第三項假設因無限制住題目之間的區辨度相同而較Rasch模型來得強韌(robust)。此外，Mokken還另加一項「題目之間的ICC不能相交」的假設，使得題目之間的難度還是可以依照順序進行排列。在分析方法上，Mokken測量法包含了兩個模型的驗證：Monotonously Homogeneous (MH)模型與Doubly Monotone(DM)模式。

    MH模型為前三項假設的驗證，評估的方法為Loevinger’s H係數(判別標準為介於0.5與1.0之間)以及可確認個人通過高難度題目與具有高難度特質之間的一致程度的single法，計算進行確認的次數與違反假設的次數，可由t-test進行檢定。DM模型為第四項假設的驗證，評估方式包含兩項指標：rest score指標與P matrix指標，皆是計算進行確認的次數與違反假設的次數，可由t-test²或是換算成指標(value<40)¹來進行判準。

    CFA假設，測量分數與潛在構念之間被視為存在著一種線性關係。藉由驗證測量分數所形成的共變異數矩陣與潛在構念所假設的共變異數矩陣之間的適配程度，可以了解構念之間的單向度假設是否存在。然而，有研究³指出CFA的適配指標種類繁多，在應用上要讓所有的指標都符合標準有其難度，且對於題目數較多(大於三十題)或是非常態的樣本來說，CFA的適配度指標過於嚴格。因此，Cook等人³認為在這樣的情況之下，可採用Reise等⁴所提出的雙因素(Bifactor)模型。此模型假設題目除受到各自所隸屬的潛在構念影響之外，也共同受到了某單一潛在因素的影響。Cook使用此模型驗證PROMIS中的Pain Impact量表的單向度，也得到了相較於傳統模型較佳的適配度指標

    綜合以上幾篇研究，雖然我們無法得知在單向度的驗證中，IRT取向或是CFA取向孰優孰劣，但卻有助於我們了解各個取向中的方法。在IRT取向中，Mokken似乎是個在分析上較Rasch具有彈性，且因為不考慮參數的數目而免去了多參數模式違反單向度假設的質疑。然而，Mokken使用的計算方式似乎存在著與Rasch模型不同的地方，且Rasch模型中量尺之間的等距性是否在Mokken中仍然存在。若是等距性的假設在Mokken中無法滿足，則分數之間的加總也就無法成立。在CFA取向中，雖然Cook³使用了新的因素模型改善了適配度指標，但分因素模型所假設的單一共同潛在因素，換個角度來說似乎也反映了因為使用相同的測量方法而形成的共同方法變異。在無法區分方法與構念對於題目的影響之下，使用此模式似乎有值得商榷的地方。此外，適配度指標繁多且不容易同時都滿足是所有CFA使用者共同面臨的問題，因此探討在問卷題目數多或是樣本無法滿足常態的情形之下，哪些指標比較容易維持恆定？從而給予實際應用上的建議會更有趣一點。

1.         Koh CL, Hsueh IP, Wang WC, et al. Validation of the action research arm test using item response theory in patients after stroke. J Rehabil Med. Nov 2006;38(6):375-380.

2.         van der Heijden PGM, van Buuren S, Fekkes M, Radder J, Verrips E. Unidimensionality and reliability under Mokken scaling of the Dutch language version of the SF-36. Quality of Life Research. 2003;12(2):189-198.

3.         Cook K, Kallen M, Amtmann D. Having a fit: impact of number of items and distribution of data on traditional criteria for assessing IRT’s unidimensionality assumption. Quality of Life Research. 2009;18(4):447-460.

4.         Reise SP, Morizot J, Hays RD. The role of the bifactor model in resolving dimensionality issues in health outcomes measures. Qual Life Res. 2007;16 Suppl 1:19-31.

中風病人職能治療照護品質問卷_專家諮詢__陳怡妙老師

向度：職能治療人員的態度

職能治療人員在約定的治療時間遲到或早退。

→由於制度上非採取一對一治療方式，有可能治療師在同時段一開始時先去照顧另外的病人，而讓病人感覺到「遲到」;同樣的，治療師於同一時段最後可能去照顧另外的病人，也可能讓病人感覺到「早退」。因此讓病人評估治療師是否遲到或早退或許較不適切，建議刪除。

向度：職能治療人員的能力

職能治療人員提供增進手部動作能力的治療項目。

→「手部動作」這個詞彙指涉較為精細的動作，有的病人還 (或是永遠) 無法進行到這一個階段的治療，因此使用「肢體」這個詞彙較為適當。

職能治療人員提供增進認知知覺能力的治療項目。

→可能並非每個病人都會接受，且於目前的環境中，在非一對一的治療環境下很難進行。

向度：照護及時

當我需要操作治療器材時，職能治療人員在旁協助並向我說明使用方式。

→有時病人會在治療時間結束之後自行操作器材，因此將情境設定於「治療時段中」較為恰當。建議題目改成，「當我在治療時段中需要操作治療器材時……」

向度：照護一致性

→此向度內有關職能治療師與實習老師之間的問題，指導語的部分可修改為「一位病人在治療期間有機會接觸到實習老師和職能治療師」；而非原先將兩者視為提供不同的服務。

→此向度內有關轉換治療師治療的問題，正確的陳述方式應為「當原先的職能治療人員請假時，代理的職能治療人員……」。(疑問：如果修改成這樣的敘述，原題是否就可以繼續使用？礙於陳老師病人已到，無法繼續回答，待以後進行澄清)

→有關OT與其他專業之間的一致性問題，除了病情說明與治療項目之間外，還有甚麼樣的連結是可以讓病人感受到的？(同樣礙於治療時間已到，無法繼續討論。)

向度：治療環境

每次上課，職能治療人員為我排定的治療器材都能使用的到。

→本題老師建議刪除，雖然有部分病人自述「常常要排隊等器材用」、「有的時候等到我來用的時候只剩下五分鐘就要下課」，此情況應是病人自行想要去操作某些器材才會有的狀況。基本上治療的項目不會預先排定，而是依治療師的專業判斷給予，因此建議刪除。

向度：出院準備/居家生活輔導

→5至14題的適用情境，為確定病人由住院病人轉為門診病人，而非由A醫院住院病人轉為B醫院住院才適用。



 

討論心得：

病人的goal v.s. 治療師的goal

  大部分的病人在乎的都是動作的改善，不在乎ADL的進展，所以若是依照病人的需求設計的治療項目，通常很容易遇到瓶頸，病人覺得沒進步，是否就會refer到品質不佳？然而若是治療師依照OT的精神設計治療項目，是否會讓病人認為「沒有依照我的需求設計相對應的治療項目」。這樣的gap應如何反應在問卷上，或是分數的校正上，需要多加思考。

病人的對於治療師作為的perception

  病人是否能夠明確了解治療師的每一項作為，有待商榷。例如，以感受治療師是否重新進行評估為例，評估的作為應是一個動態的過程，有時是在治療之中進行。因此除非是相當制式的評估方式，不然病人或許無法了解治療師是在甚麼情況之下進行評估。

  這樣的問題也有可能反映了病人與治療師之間的溝通，這部分是問卷中可以指涉的部分。但除了這部分外，病人的主動性也是重要的因素。若是病人不關心治療師的作為，無論治療師進行了何種的治療或建議，病人都可能會選擇忽視。這部分也是在問卷結果解釋上，可以納入考量的部分。

5/23-5/27任務進度與規劃

5/23	1.聯繫專家名單內老師，邀請加入問卷審題的專家團體。
5/24	1.      與陳怡妙老師討論問卷內容。 2.      IRT文獻閱讀。
5/25	IRT文獻閱讀心得撰寫&問卷測試
5/26	問卷測試 in NTUH
5/27	問卷測試 in NTUH

中風病人職能治療品質問卷Cognitive Interview受試者納入條件

病人自填

受試者分組 (每一組至少有三名受試者)

教育程度：國中以下、高中(職)、大學/五專

年齡：20-45歲、45-65歲、65歲以上

類型：住院 & 門診

認知功能評估：

1.      參閱病歷上MMSE評估總分，低於20分者排除。施測前須針對定向感(總分10分)進行現場評估，定向感低於8分者排除。

2.      失語症患者中，僅Broca’s Area受損者可以納入，其餘失語症患者排除。

3.      年紀較大患者，需考量是否有失智的症狀，需參考病歷後再決定是否納入收案。

Proxy

納入條件：

1.  需為病人家屬且為主要照顧者。

2.  近一個月內每次都有陪同病人進行治療，且在旁陪同而非在外等待。

(註)Proxy納入條件可能太嚴苛，需考量實際情況之後進行調整。